FICHA DE ACREDITACION DE REPRESENTANTE DE ORG. JUVENIL ANTE LA MESA TEMATICA REGIONAL DE LA JUVENTUD PUNO

MESA TEMATICA REGIONAL DE LA JUVENTUD PUNO - MCLCP

FICHA DE ACREDITACION

(Remitir Digitalmente en Word, Hasta el Jueves 09 de Junio del 2011 al E-mail: mesatematicadelajuventud@gmail.com

y el Viernes 10 de Junio del 2011, Traerlo a la Asamblea de Elecciones en Versión Física)

1.- DATOS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

LOGO DE LA ORGANIZACIÓN: (Colocar Logo)

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENL:

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FECHA DE FUNDACION DE LA ORGANIZACIÓN:

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CORREO ELECTRONICO Y DIRECCION DE DOMICILIO DE LA ORGANIZACIÓN:

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FINES Y OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN:

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NOMBRE COMPLETO, E-MAIL, DIRECCION DE DOMICILIO Y CELULAR DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN:

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NUMERO DE MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN: ……………………………..

Anexo: Adjuntar lista de Miembros de la Organización con Datos Completos (Nombre Completo, E-mail, Fecha de Nacimiento, Celular)

2.- DATOS DEL REPRESENTANTE ACREDITADO DE LA ORGANIZACION JUVENIL ANTE LA MESA TEMATICA REGIONAL DE LA JUVENTUD.

FOTO DEL REPRESENTANTE: (Colocar Foto del Representante en Tamaño Carnet)

NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE:

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FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DEL REPRESENTANTE:

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OCUPACION DEL REPRESENTANTE:

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CARGO QUE OCUPA EN LA ORGANIZACIÓN

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E-MAIL, TELEFONO FIJO, CELULAR Y DIRECCION DE DOMICILIO DEL REPRESENTANTE

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FIRMA REPRESENTANTE LEGAL  FIRMA DEL ACREDITADO ANTE MTJ